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陕西资格证申请认定教师资格人员体检表

来源:
陕西教师资格网
作者:
刘老师
发布时间:
2018-12-28 15:31:22
陕西省教师资格申请人员体格检查表
(2013年修订)
              市          县(区)                       申请资格种类                  
姓  名   性别   年龄   民族  
 

 

 
籍  贯   身份证号码  
工作单位   职  业  
通讯地址   联系电话  
既往病史
(项目见说明)
 
 
                            本人签名:  
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科 裸眼视力 矫正
视力
右     矫正度数 医师意见:
 
 
 
 
 
签名:
左    
辨色力   眼病  
听力 左耳     米  右耳     米
嗅觉   鼻及鼻窦  
面部   咽喉  
口腔唇腭      齿  
其他  
外科 身高      厘米 体重     千克 医师意见:
 
 
签名:
淋巴   脊柱  
四肢   关节  
皮肤   颈部  
其他  
内科 血压   医师意见:
 
 
 
 
 
签名:
营养状况  
心脏及血管  
呼吸系统  
神经系统  
腹部器官  
 
其他  
化验检查
(附化验单)
血常规   肝功五项
(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)
  肾功三项  
血糖   类风湿因子   尿常规  
仅限申请幼儿教师资格 淋球菌   医师意见:
 
 
签名:             
梅毒螺旋体  
妇科
检查
滴虫  
念球菌  
胸部透视  
                                       医师签名:
体检结论  
                                       主检医生签名:
                                            年    月    日
体检医院
意    见 
                      
 体检医院   盖章
                                            年    月    日
说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。